Dott.ssa Ilaria Ghersetich, specialista in Dermatologia, Università degli Studi di Firenze.

Trattamenti

Peeling chimici
consistono nell’applicazione sulla pelle di una o piu’ sostanze chimiche esfolianti che provocano una ustione degli strati cutanei piu’ superficiali con conseguente rinnovamento e stimolazione di neo fibre collagene.
Tra le varie sostanze vengono utilizzate piu’ frequentemente l’acido salicilico, l’acido piruvico, l’acido tricloroacetico e la maschera alla tretinoina.
Le indicazioni vanno da un piu’ semplice”refreshening” a cicatrici di acne,  macchie, rugosita’.
La scelta della sostanza da utilizzare dipende dal tipo di pelle, dal problema che si vuole risolvere e dal tipo di vita del paziente.

Iniezioni di filler
Il filler (dall’inglese “riempimento” ) indica l’utilizzo di sostanze in grado di riempire rughe o comunque ripristinare volumi  persi in conseguenza del passare del tempo o di forti dimagrimenti.
La sostanza piu’ biocompatibile risulta essere l’acido ialuronico che oltre ad avere ormai anni di sperimentazione clinica che garantisce un buon profilo di sicurezza e’ anche tra le migliori sostanze sotto il profilo di risultato e durata, che mediamente si considera intorno a 6 mesi.
Dopo questo tempo c’e’ un riassorbimento della sostanza che avviene gradualmente.
L’acido ialuronico oltre a svolgere il suo effetto di riempimento sembra anche svolgere un ruolo curativo stimolando le cellule produttrici di collagene, i fibroblasti, a produrre nuove fibre.
Infatti l’esperienza ci insegna che dopo un certo periodo che ci si sottopone ad iniezioni con tali sostanze l’effetto permane anche dopo il riassorbimento totale dell’acido ialuronico.

Iniezioni di tossina botulinica
Sfatando ogni mito e cattiva pubblicita’ inerente a questa metodica possiamo affermare che forse rappresenta uno dei rimedi piu’ sicuri ( se correttamente eseguito e con i giusti prodotti) in campo dermoestetico.
La tossina botulinica riducendo la funzione muscolare (senza peraltro eliminarla per evitare facce amimiche) e’ indicata nelle rughe da espressione quindi prevalentemente nelle rughe della fronte e nelle zampe di gallina.
L’effetto dura circa 4 -6 mesi in virtu’ dei tempi di riassorbimento individuale e della mimica facciale diversa da paziente a paziente e puo’ essere effettuato due volte l’anno circa senza timori ne’ rischi.

I laser
Il laser è uno strumento altamente tecnologico che  in molti casi si è ormai dimostrato d’elezione anche nella dermatologia e nella chirurgia estetica.  Dato il costo dell’apparecchio e la sua elevatissima specificità, va tuttavia utilizzato  solo in una gamma ben precisa di patologie cutanee e inestetismi, diagnosticando bene il problema e disponendo dell’apparecchio giusto. Infatti se non applicato in modo ottimale, può dare   effetti collaterali tutt’altro che irrilevanti o  esser del tutto inefficace,  causando uno spreco di denaro e risorse e facendo perdere al paziente la fiducia nello strumento e verso lo specialista che lo ha applicato, danneggiando tutta la categoria. Perché in moltissime patologie dermatologiche e problemi estetici  per cui è “di moda” il laser, restano molto più validi, sia clinicamente sia economicamente, i sistemi tradizionali.  Ciò detto,  anche se non si può certo tirare una linea manichea  riguardo all’ opportunità di utilizzare il laser nelle diverse patologie, per alcune di esse l’esperienza di anni  e la letteratura scientifica internazionale ha stabilito che è lo strumento che offre i risultati ottimali.

Laser - Macchie cutanee

Il trattamento delle macchie cutanee è radicalmente differente a seconda del tipo di macchia ed è un caso emblematico della specificità del trattamento laser. Innanzitutto va fatta una diagnosi precisa da parte del dermatologo
Parere unanime sull’ opportunità di usare il laser per le  lentigo solari o senili, trattate con diversi tipi di apparecchi. “Il ’Nd:YAG  Q-:Switch  dà risultati superiori alla crioterapia, che pure è stata usata per anni e si continua a usare con buoni risultati: col laser c’è meno rischio di rebound, anche se purtroppo non lo si può escludere mai del tutto“Il laser  è comunque complessivamente più sicuro e sono sufficienti in genere una o due sedute, quindi a costi relativamente contenuti".
La luce pulsata puo’essere utilizzata per le lentigo solari  soprattutto se sono molto diffuse e sul decolletè “I risultati sono molto buoni, perché si riesce a trattare e a fotoringiovanire tutta la zona.“ Nel caso di  lentigo sparse e sporadiche utilizzo invece l’alessandrite Q-switch, e il risultato è ottimo e  lo si raggiunge in una o due sedute.
Si era sperato che  il laser potesse essere risolutivo anche per il melasma , proprio per la difficoltà a eliminarlo con i sistemi tradizionali. Purtroppo dopo anni di ricerca si è invece visto che esso è difficilmente trattabile col laser. “Questo problema è in aumento, soprattutto per l’eccessiva esposizione al sole senza protezione e alle lampade di moda negli anni passati, per fortuna oggi un po’in calo, e per le terapie ormonali contraccettive e per la menopausa, il tutto in una popolazione mediterranea dalla pelle scura“Il melasma affligge moltissime persone ed è difficile da gestire, anche perché  l’esposizione al sole è comunque inevitabile e può annullare gli effetti positivi della terapia; questa  non contempla il laser, ma l’applicazione di creme  con protezione  solare, antiossidanti  anche per bocca e sostanze schiarenti e depigmentanti unitamente a peeling  soft o combinati.  Previa l’accurata valutazione del fototipo:  se è medio alto  sono indicate applicazioni in più sedute di un peeling estremamente delicato e superficiale, per evitare il frost e l’iperpigmentazione post infiammatoria. Col fototipo medio basso,  dove è improbabile che ciò avvenga, si possono invece utilizzare anche peeling superficiali medi, ma solo sul viso, mentre su collo e decolletè uso sempre peeling delicati ”
Tra i laser l’unico che può dare risultati buoni senza rischi nel melasmaè il Fraxel , di solito sono necessarie almeno 3  sedute, in inverno e a  distanza di un mese e mezzo, unitamente alla prescrizione dello schermo totale, anche se non si possono escludere recidive in conseguenza dell’esposizione al sole.

Laser - Rughe  e ringiovanimento della pelle
Il ringiovanimento cutaneo, unitamente alle rughe, è sicuramente  un ambito  per il quale il laser , col suo immaginario di mancanza di dolore e di effetti collaterali e di risultati miracolosi ,  viene ampiamente richiesto dai pazienti. Ma è poi vero?
Per quel che riguarda il ringiovanimento, vengono utilizzati come  laser quelli  non ablativi, peeling, la terapia fotodinamica e le luci fredde al plasma.
Ottimi  risultati si ottengono col laser frazionale  non ablativo (Fraxel):  “è adatto soprattutto per dare luce alla pelle stanca e grigia e per chiudere i pori: si fanno in genere 3-4 sedute a circa un mese di distanza e poi si aspetta il rimodellamento del collagene: il paziente ha per un paio di giorni la cute arrossata come per un’orticaria,  ma poi può riprendere la normale vita di relazione”.  Il laser frazionale ha il doppio vantaggio di stimolare la rigenerazione del collagene e di avere un percorso post intervento più breve rispetto al laser ablativo che veniva usato in passato.
Per le rughe vere e proprie invece il laser non da risultati soddisfacenti ed e’ necessario integrare con filler (iniezioni di acido ialuronico) e biostimolazione,  o botulino per le rughe del terzo superiore del volto (fronte e zampe di gallina)che permettono  al paziente di riprendere la vita di relazione  velocemente  .
Contraria invece all’uso del laser per le rughe la dottoressa Belmontesi: “non lo utilizzo nel modo più assoluto perché la ruga è una modificazione profonda del derma, conseguenza di un processo di evoluzione  sia da aging sia da fotoaging , che comporta una modifica dell’idratazione della fibra dermica ed elastica” sostiene la dermatologa. Anche se il laser frazionale  può stimolare il collagene, esso  ha tre svantaggi: quello di creare  un insulto al derma, quello   di essere insufficiente per curare  la ruga  e infine quello di avere una valenza su una cicatrice depressa creando un danno diffuso sul derma. Assolutamente più efficace e curativo  e meno invasivo e costoso il trattamento  con peeling , che va a stimolare il tournover epidermico e la produzione di collagene da parte dei fibroblasti, il filler con botulino e la biostimolazione con  acido ialuronico stabilizzato – solo questo e non quello cross-lincato  – che idrata profondamente : la pubblicazione della dottoressa Wang spiega bene come l’impianto di acido ialuronico stabilizzato stimoli la produzione di collagene”
Un problema molto invalidante  trattato col laser è  l’acne per quel che riguarda i suoi esiti cicatriziali “Gli esiti dell’acne vengono trattati col laser frazionale, mentre per l’acne florida si puo’ utilizzaresia  il Dye laser che  la luce pulsata, che danno buoni risultati perché sfiammano. “

Veniamo ora a grande capitolo delle  teleangectasie, che sono in  moltissimi casi diagnosticate dal dermatologo o dal chirurgo estetico,  perché sono queste le figure professionali a cui si rivolgono per primi  molti pazienti che ne sono afflitti. “Una richiesta imponente , quindi, alla quale le ditte rispondono con tantissimi  macchinari  laser sempre nuovi  e sofisticati e che lo specialista deve saper scegliere”.
Questi problemi vascolari, con le eccezioni che vedremo,  rispondono bene ai trattamenti laser, che però devono essere  differenti a seconda della loro dislocazione, densità e profondità. Infatti  sul volto i vasi sono piccoli  e superficiali , generalmente rossi mentre negli arti inferiori essi sono più grossi e profondi,  di colorito bluastro: per ciascuno di questi tipi di teleangectasie sono necessari  laser con parametri e lunghezze d’onda differenti.
Iniziamo dal volto. “Il laser molto adatto per  i capillari ben evidenti e superficiali, come quelli  del naso,  è  quello a lunghezze d’onda più corte, come il Dye laser  e  il KTP, che ha una lunghezza d’onda di 5.32  . “Essi avendo lunghezze d’onda così brevi , non possono però essere utilizzati con fototipi  scuri perché interferiscono con l’assorbimento della melanina”. “Per questi pazienti meglio lunghezze d’onda maggiori come quelle emesse dal laser  a diodi, mentre il neo dimio yag non è molto adatto perché ha più rischio di esiti. In presenza dirossore diffuso e porpora o se c’è una componente melanocitaria non è comunque  adatto il laser ma occorre usare la luce pulsata .
Un limite del dye laser può essere che nella zona colpita si crea l’assenza totale di capillari e quindi uno spot bianco: “ se la zona da trattare ha dunque una rete molto fitta di capillari occorre fare più sedute per eliminarli tutti “
Per le teleangectasie degli arti inferiori, dove i vasi sono più profondi,  il laser di elezione è il neodimio yag, con una lunghezza d’onda di 1074,  che raggiunge anche i 5-8 millimetri di profondità (contro 1-2 millimetri del dye laser).

 “Indispensabile prima un’ecocolor doppler per valutare il flusso e se sussistano anche ragioni mediche oltre che estetiche e scegliere la lunghezza d’onda più idonea e fare anche un esame ecografico diretto delle teleangectasie per  valutarne il calibro e la topografie.  “Infatti i risultati col laser sono superiori nel volto proprio per la maggior superficialità e  semplicità di indagine” “Il laser è una buona alternativa all’elettrocoagulazione, con la quale era molto difficile non lasciare segni, mentre col laser, ben utilizzato, non  si ha questa conseguenza” Ci sono invece casi in cui al laser sono  ancora preferibili le sclerosanti , soprattutto per i vasi grandi .

Il trattamento con Co2 e’ indicato per tutta la patologia dermatologia che deve essere distrutta come i papillomi  e verruche.
Ricordiamo poi che il laser Q-switch è l’unica possibilità al momento per eliminare i tatuaggi anche se i risultati sono spesso non eccezionali.
Vanno infine ricordati  gli effetti collaterali del laser: “non mi stancherò mai di ripetere che per manovrare il bisturi basta la mano del chirurgo, per manovrare il laser bisogna anche saper calibrare dei parametri” “In caso di sovradosaggio si possono infatti avere bruciature o iperpigmentazioni, mentre nel caso di dosaggio insufficiente il trattamento risulta inutile”.
“E’ poi è stata confermata l’importanza di  raffreddare la parte con teleangectasie da trattare, sfatando una tendenza di qualche anno fa che diceva di non applicare il raffreddamento che riduceva troppo i capillari impedendo di individuarli bene: con il freddo  gli effetti collaterali vengono decisamente ridotti”

Ultimissima puntualizzazione sulla manutenzione degli apparecchi laser: “essa è fondamentale e non si può pensare di risparmiare su questo: e’ bene affidarsi  al prodotto più supportato da  valutazione scientifica con un’azienda seria alle spalle che garantisca una perfetta assistenza”